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Robert Miller, MD
Paul Barach, MD, MPH, Mayor (Retirado)
Julie Tomaska, PhD, USAF (Retirada)
Tammy Butterick, PhD
Kerry Baker, USMC (Retirado)
Rosie Torres, CEO Burn Pits 360

Introducción:

El Presidente Biden firmó la Ley Sergeant First Class Heath Robinson Honoring our PACT en agosto de 2022. La legislación reconoció trastornos corporales relacionados con exposiciones tóxicas durante el despliegue. Añadió 23 diagnósticos presuntivos con la intención de reducir la carga de la prueba para los Veteranos con condiciones médicas relacionadas con fosas de quema y otras exposiciones tóxicas. Los síntomas y trastornos respiratorios que comúnmente siguen al despliegue se han relacionado con las fosas de quema y con las partículas ambientales consistentemente altas (PM10 y PM2.5) asociadas con los teatros de Irak y Afganistán.(1)

Los miembros del servicio con trastornos respiratorios, incluyendo asma, rinitis y sinusitis, representan un gran número de los afectados por la exposición a las fosas de quema. Fueron reconocidos como relacionados con el despliegue antes de la aprobación de la Ley PACT. Su tratamiento y las reclamaciones de discapacidad relacionadas parecen estar en curso y centrados en el Veterano.

Otros trastornos respiratorios posteriores al despliegue, incluyendo la dificultad respiratoria inexplicada y la bronquiolitis constrictiva, fueron abordados por la Ley PACT, pero la atención a estos trastornos se ha retrasado o aplazado. Tales respuestas pueden llevar a una mala atención médica y a la negación de las calificaciones de discapacidad y los beneficios financieros para miles de Veteranos.

La dificultad respiratoria inexplicada y la bronquiolitis constrictiva en el contexto del despliegue plantean desafíos para el sistema. La investigación patrocinada por el DOD estima que el 30% de los Veteranos que presentan dificultad respiratoria no tienen un trastorno identificable que explique sus síntomas después de completar los exámenes respiratorios estándar que incluyen radiografías, pruebas de función pulmonar y pruebas de ejercicio.(2) Los centros que también han incluido la biopsia pulmonar quirúrgica como parte de sus evaluaciones de los desplegados han identificado lesiones pulmonares tóxicas en este grupo. Las biopsias han revelado típicamente extensas lesiones pulmonares tóxicas, incluyendo bronquiolitis constrictiva. (3,4,5,6,7,8)  

Los desplegados que demuestran lesión pulmonar tóxica en la biopsia suelen tener pruebas de función pulmonar, pruebas de ejercicio e imágenes pulmonares notablemente normales o casi normales. Más de 300 miembros del servicio se han sometido a biopsia pulmonar y han sido diagnosticados con bronquiolitis constrictiva u otras manifestaciones de lesión pulmonar tóxica. Sin embargo, miles de miembros del servicio están experimentando dificultad respiratoria después del despliegue pero no han sido biopsiados.(9) El Secretario McDonough ha reconocido este problema y ha solicitado un proceso para evaluar y proporcionar calificaciones de discapacidad fiables para este grupo sin que se sometan a biopsias pulmonares invasivas y costosas. Estas calificaciones son críticas ya que determinan los ingresos mensuales de los Veteranos discapacitados.

Hemos visto a cientos de miembros del servicio con dificultad respiratoria y nos preocupa que la Ley PACT aún no haya eliminado la carga de la prueba para los Veteranos que experimentan dificultad respiratoria inexplicada y aquellos que tienen bronquiolitis constrictiva comprobada por biopsia. Aquí están nuestras preocupaciones:

• Los Veteranos sintomáticos que presentan dificultad respiratoria inexplicada están siendo ignorados porque los proveedores de VA no saben cómo evaluarlos de manera fiable.
• Los Veteranos con lesión pulmonar tóxica confirmada por biopsia, incluida la bronquiolitis constrictiva, no están recibiendo beneficios por discapacidad.
• La Administración de Beneficios para Veteranos (VBA) no ha creado un código de diagnóstico de cuatro dígitos para la bronquiolitis constrictiva o lo que algunos querrían etiquetar como "Trastorno Respiratorio Relacionado con el Despliegue".
• La VBA no ha logrado crear una calificación de discapacidad para los Veteranos que cumplen los criterios clínicos de bronquiolitis constrictiva pero sin confirmación por biopsia.
• Los Veteranos con lesión pulmonar tóxica confirmada por biopsia y aquellos que son sintomáticos pero no han sido biopsiados no están recibiendo beneficios por discapacidad.
• En ausencia de un código de diagnóstico, los responsables de la toma de decisiones de VA seleccionan otros códigos respiratorios por analogía, lo que habitualmente impide que las calificaciones de discapacidad sean acordes con el nivel de limitación funcional del Veterano.
• A falta de códigos de diagnóstico que compensen adecuadamente dicha limitación funcional, las actividades de calificación aún no solicitan calificaciones extra-programáticas a la Oficina Central de VA, según lo establecido en la política.
• Los examinadores de VA y los examinadores contratados carecen de capacitación vital en todos los elementos anteriores y siguientes, incluyendo los mandatos legales fundamentales que rigen sus propias opiniones/exámenes.

Ejemplos de pacientes:

TT, (Tennessee): Es un oficial de inteligencia de la Guardia Nacional del Ejército de 55 años que fue desplegado en Balad, Irak, en 2010. Tuvo una extensa exposición a fosas de quema durante el despliegue y tuvo dificultades para pasar una prueba de carrera de dos millas al regresar. Antes del despliegue, corría medias maratones sin limitación. No se ha sometido a una biopsia pulmonar, pero cumple los criterios de los miembros del servicio a los que se les ha diagnosticado bronquiolitis constrictiva. El VA le ha denegado los beneficios por discapacidad por una limitación inexplicable del ejercicio, a pesar de haber completado una evaluación exhaustiva en un centro con amplia experiencia en este trastorno.

JT, (Minnesota): Ella es una mujer de 45 años que sirvió en la Fuerza Aérea durante 22 años. Gozaba de excelente salud cuando fue desplegada en Balad, Irak, en 2005 y 2007, donde estuvo expuesta regularmente a fosas de quema y tormentas de arena (no fumadora, no bebedora). Presentó dificultad respiratoria inexplicada y se sometió a una biopsia quirúrgica en 2018. Su biopsia demostró bronquiolitis constrictiva, enfisema, fibrosis pleural y pleuritis crónica. Su informe de patología de la biopsia pulmonar también señaló hollín visible en los pulmones y metales encontrados en el tejido pulmonar. También se le diagnosticó síndrome de taquicardia postural ortostática (POTS), un trastorno del sistema nervioso autónomo, en 2018. Presentó una reclamación ante el VA en 2018, y le denegaron los beneficios a pesar de tener una enfermedad de las vías respiratorias pequeñas comprobada por biopsia. La veterana pasó por el proceso de apelación en 2020 después de obtener asesoramiento legal y le concedieron los beneficios en 2021.

ML, (Tennessee): Es un hombre de 68 años que sirvió en el ejército durante 10 años. Gozaba de excelente salud cuando fue desplegado en Balad, Irak, en 2004, donde estuvo expuesto regularmente a fosas de quema y chimeneas de fábricas de ladrillos. Tuvo dificultades para completar una carrera de dos millas después de este despliegue y también en el momento de su segundo despliegue en Afganistán en 2007. Se le diagnosticó adenocarcinoma de pulmón en 2020, habiendo sido no fumador toda su vida. No está recibiendo beneficios por discapacidad por su cáncer de pulmón ni por su dificultad respiratoria inexplicada. Un proveedor contratado por el VA ha declarado que su función pulmonar es normal basándose en una relación FEV1/FVC. Esto a pesar de que todos los demás parámetros de las PFT están muy por debajo de lo normal y son consistentes con su limitación de ejercicio.

JR, (Alabama): Es un hombre de 59 años que trabajó en inteligencia y antiterrorismo. Fue desplegado en Afganistán durante 15 meses en 2006-2007, con exposición a fosas de quema y tormentas de polvo. Presentó dificultad respiratoria inexplicada al regresar y finalmente se sometió a una biopsia pulmonar quirúrgica en 2012. La biopsia pulmonar reveló bronquiolitis constrictiva no oclusiva, inflamatoria crónica y enfisema. Más específicamente, la biopsia mostró estrechamiento luminal bronquiolar no oclusivo por una mezcla de músculo liso y tejido cicatricial. También se presentaron cambios enfisematosos y remodelación significativa de los vasos de tipo hipertensivo, focos de neumonía organizada, inflamación crónica de las vías respiratorias pequeñas, taponamiento mucoso de las vías respiratorias pequeñas, metaplasia peribronquiolar y BALT prominente (tejido linfoide asociado a los bronquios). Es no fumador de por vida. Se le ha denegado consistentemente una calificación de discapacidad compensable a pesar de tener una limitación funcional significativa.

JW, (Alabama): Es un piloto de helicóptero retirado de la Fuerza Aérea de 65 años que tuvo un total de 4 despliegues en Irak y Afganistán. Presentó dificultad respiratoria inexplicada y se sometió a una biopsia quirúrgica en 2010. Su biopsia demostró una extensa inflamación de las vías respiratorias pequeñas y bronquiolitis constrictiva. Ha solicitado la discapacidad del VA varias veces y se le ha denegado. Estuvo expuesto a fosas de quema, tormentas de polvo y al incendio en la planta de la mina de azufre de Mishraq, cerca de Mosul, en 2003. Una carta de formación del VA emitida en 2009 declaró que la bronquiolitis constrictiva debería vincularse al incendio de la mina de azufre.

MT (Tennessee): Coronel de 58 años que sirvió en Irak de diciembre de 2004 a noviembre de 2005 como Ingeniero de Combate. (no fumador, no bebedor). El veterano desarrolló una "tos crónica" mientras estaba desplegado en Irak. Además, informó de "dolor o presión en el pecho" y "dificultad para respirar". Presentó una reclamación ante el VA en noviembre de 2018. El VA examinó al Veterano en 2019. Se realizaron PFT que mostraron resultados post-broncodilatadores como: FVC del 51% previsto y FEV-1 del 54% previsto, lo que justifica una calificación del 60%. Sin embargo, el examinador declaró que el Veterano no tenía discapacidad respiratoria y que dichos resultados de PFT eran "normales". Por lo tanto, el VA denegó la reclamación.

Recomendaciones para VA y VBA:

1. Los datos actuales indican que las pruebas de función pulmonar y las pruebas de ejercicio no evalúan de forma fiable la limitación funcional en esta población. Estandarizar las evaluaciones y cribados de los veteranos con dificultad respiratoria inexplicable y limitación del ejercicio. Los proveedores médicos deben estar al día sobre las cuestiones específicas asociadas con esta cohorte crónicamente enferma.
2. Establecer Centros de Excelencia para la evaluación de Veteranos con dificultad respiratoria inexplicable y aquellos sospechosos de cumplir los criterios de diagnósticos como bronquiolitis constrictiva o enfermedades respiratorias relacionadas con el despliegue.
3. Permitir el diagnóstico clínico de bronquiolitis constrictiva y enfermedades respiratorias relacionadas con el despliegue en aquellos que no se hayan sometido a biopsia pulmonar quirúrgica y que cumplan criterios claros de discapacidad funcional y clínica.
4. Introducir códigos de diagnóstico para la bronquiolitis constrictiva, la lesión pulmonar tóxica y las enfermedades respiratorias relacionadas con el despliegue.
5. Modificar el sistema de calificación de discapacidad para Veteranos con limitación de ejercicio inexplicable, bronquiolitis constrictiva y trastornos respiratorios relacionados con el despliegue, incluso sin pruebas de función pulmonar anormales.
6. Considerar el desarrollo de un diagrama de flujo basado en la evidencia para el cribado y una herramienta de apoyo a la decisión para medir la morbilidad respiratoria de los Veteranos en diferentes disciplinas y entornos.
7. Eliminar la relación FEV-1/FVC como opción para calificar las discapacidades respiratorias.
8. Proporcionar capacitación adicional a los examinadores que incluya un énfasis en fundamentos como el estándar de prueba de "beneficio de la duda" para la conexión con el servicio y cómo dicho estándar excluye inherentemente una prueba de causa y efecto.

Referencias:

1. National Research Council Review of the Department of Defense Enhanced Particulate Matter Surveillance Program Report. Apéndice D - Informe final del Programa de Vigilancia Mejorada de Partículas del Departamento de Defensa. Washington, DC: National Academies Press; 2010.

1. Morris MJ, Walter RJ, McCann ET, Sherner JH, Murillo CG, Barber BS, Hunninghake JC, Holley AB. Evaluación Clínica de Personal Militar Desplegado con Síntomas Respiratorios Crónicos: Estudio de Militares en Servicio Activo para Enfermedades Pulmonares Relacionadas con Exposiciones Ambientales en el Despliegue (STAMPEDE) III. Chest. 2020 Jun;157(6):1559-1567.

1. King MS, Eisenberg R, Newman JH, Tolle JJ, Harrell FE Jr, Nian H, Ninan M, Lambright ES, Sheller JR, Johnson JE, Miller RF. Bronquiolitis Constrictiva en Soldados que Regresan de Irak y Afganistán. New Eng J Med. 21 de julio de 2011:365(3):222-30.

1. Rose, C, Abraham J, Harkins D, Miller R, et. al. Visión general y recomendaciones para el cribado médico y la evaluación diagnóstica de la enfermedad pulmonar post-despliegue en combatientes estadounidenses que regresan. J Occ Env Med: 2012 junio 54:655-764.

1. Garshick E, Miller R, et al. Salud respiratoria después del servicio militar en el sudoeste de Asia y Afganistán: Un informe oficial del taller de la Sociedad Torácica Americana. Ann Am Thoracic Soc. 2019 16(8):937-946.

1. Krefft SD, Wolff J, Zell-Baran L, Strand M, Gottschall EB, Meehan R, Rose CS. Enfermedades respiratorias en el personal militar posterior al 11 de septiembre después del despliegue en el sudoeste de Asia. J Occup Environ Med. 2020 May;62(5):337-343.

1. Gutor SS, Richmond BW, Du RH, Wu P, Sandler KL, MacKinnon G, Brittain EL, Lee JW, Ware LB, Loyd JE, Jonson JE, Miller RF, Newman JH, Rennard SI, Blackwell TS, Polosukhin VV. Síndrome respiratorio posdespliegue en soldados con disnea de esfuerzo crónica. Am J Surg Pathol. 2021:00:000.

1. Gutor SS, Richmond B, Du R, Lee JW, Ware L, Johnson J, Miller RF, Blackwell TS, Polosukhin VV, et al. Caracterización de la inmunopatología y la remodelación de las vías respiratorias pequeñas en la bronquiolitis constrictiva. Am J Resp Crit Care Med 206(3):260-270, 2022.

1. Falvo M, Sotolongo A, Osterholzer J, Robertson M, Kazerooni, E, Amorosa J, Garshick E, Jones K, Galvin J, Kreiss K, Hines S, Franks T, Miller R, Rose C, Arjomandi M, Krefft S, Morris M, Polosukhin B, Blanc P, D’Armiento J. Consenso de expertos sobre bronquiolitis constrictiva en individuos previamente desplegados: Un estudio Delphi. Chest https://doi.org/10.1016/j.chest.2022.10.031

Autor correspondiente:
Robert Miller, MD
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