Una carta del Subsecretario de Salud sobre las enfermedades respiratorias relacionadas con el despliegue y la bronquiolitis constrictiva



Sra. Rosie Torres
DEPARTAMENTO DE ASUNTOS DE VETERANOS Subsecretario de Salud Washington DC 20420
25 de octubre de 2023
Fundadora y Directora Ejecutiva de Burn Pits 360
201 North Fourth Street
Robstown, TX 78380

Estimada Sra. Torres:

Gracias por su carta co-firmada del 23 de agosto de 2023, dirigida al Departamento de Asuntos de Veteranos (VA) con respecto a los trastornos respiratorios. Respondo en nombre del Departamento.

Su dedicación a mejorar las vidas de quienes han servido a nuestro país es encomiable y refleja los esfuerzos continuos del VA bajo la Ley de Promesa para Abordar Tóxicos Comprensivos de 2022. Entendemos que el subconjunto de veteranos que lidian con problemas respiratorios posteriores al 11 de septiembre, enfermedades respiratorias relacionadas con el despliegue (DRRD) y bronquiolitis constrictiva (BC) plantean desafíos únicos para la evaluación médica y la distribución de beneficios. Sus recomendaciones son perspicaces y aprecio la experiencia y la pasión que aporta a estos temas vitales que afectan a los veteranos.

A la luz de los problemas que ha expuesto, le aseguro que el VA está llevando a cabo investigaciones para potencialmente respaldar la adición de códigos de diagnóstico específicos y criterios de evaluación para DRRD, que también pueden abarcar la BC. Si bien actualmente no tenemos un código de diagnóstico estándar para estas afecciones, desde 2010 el VA ha instruido a los procesadores de reclamos para que las clasifiquen de manera análoga a los códigos de diagnóstico respiratorio existentes de acuerdo con 38 C.F.R. § 4.20. Con mayor frecuencia, esto incluye códigos como bronquitis crónica (6600), bronquiectasias (6601), asma bronquial (6602) y enfisema pulmonar (6603). Estos códigos nos permiten evaluar y clasificar las afecciones basándonos en los síntomas, el tratamiento y su impacto fisiológico en lugar de un código de diagnóstico específico, asegurando así que los veteranos reciban la compensación a la que tienen derecho.

El VA está llevando a cabo una revisión detallada de los datos relacionados con los reclamos y la investigación científica para comprender la mejor manera de identificar y evaluar la BC y otras DRRD de manera más efectiva, y cómo evitar la necesidad de biopsias invasivas para establecer un diagnóstico. Estamos realizando una revisión de los datos de reclamos y análisis de casos aleatorios para determinar cómo se identifican y deciden los reclamos por estas afecciones, revisando cada etapa del proceso, desde el establecimiento inicial del reclamo hasta el desarrollo de la evidencia y la decisión de calificación final. Estos datos ayudarán a informar el alcance del problema para los veteranos que buscan beneficios relacionados con estas enfermedades y a identificar cualquier mejora administrativa a corto plazo que pueda implementarse para mejorar el servicio a los veteranos que reclaman afecciones respiratorias similares.

Además, expertos en procesamiento de reclamos están trabajando en consulta con el equipo de Resultados de Salud de Exposiciones Militares (HOME, por sus siglas en inglés) del VA para garantizar que tengamos los datos científicos más actuales y aplicables. El equipo HOME participa en investigaciones y atención clínica integral relacionadas con veteranos expuestos a riesgos ambientales y ocupacionales durante el servicio. Sus actividades incluyen el mantenimiento de registros basados en diversas exposiciones, la provisión de atención clínica a través del Centro de Estudio de Enfermedades y Lesiones Relacionadas con la Guerra, y la realización de estudios epidemiológicos para mejorar las prácticas y políticas de atención médica para los veteranos. La investigación de HOME sirve como un recurso invaluable en nuestros esfuerzos colectivos.

El VA utilizará los resultados de esta investigación para determinar si es necesario un nuevo código de diagnóstico para el término más amplio, enfermedad respiratoria relacionada con el despliegue, que puede abarcar la BC. Esto forma parte del trabajo en curso relacionado con la actualización del programa de clasificación de discapacidades del VA para enfermedades respiratorias, de oído, nariz y garganta y auditivas. Una vez que se complete la evaluación científica y el análisis de datos necesarios, y si se requieren enmiendas a nuestro programa actual de clasificación de discapacidades, estos cambios propuestos se publicarán en el Registro Federal para comentarios públicos. Habrá una oportunidad para comentarios públicos como parte del proceso de reglamentación propuesto y agradecemos cualquier información que tenga sobre nuestra solución propuesta para abordar la evaluación adecuada de la BC y otras DRRD en ese momento.

La inclusión de una amplia gama de expertos para estudiar y abordar las preocupaciones sobre los riesgos transportados por el aire y, en particular, la DRRD, es de vital importancia. Entre los panelistas expertos que redactaron las declaraciones de consenso sobre la DRRD, el 40 % procedía de centros médicos académicos líderes. Además, muchos científicos y médicos del VA mantienen nombramientos dobles con sus respectivos centros médicos académicos, incluidas muchas de las principales instituciones del país. Por ejemplo, los directores y médicos de nuestros sitios de la Red de Evaluación Cardiopulmonar Post-Despliegue (PDCEN) ocupan puestos en la Universidad de Vanderbilt, la Universidad de California - San Francisco, National Jewish Health, la Universidad de Michigan, la Universidad de Maryland y la Universidad de Rutgers.

El Centro de Excelencia de Peligros Transportados por el Aire de Pozos de Combustión (AHBPCE) y sus sitios PDCEN están mejor posicionados para proporcionar evaluaciones de nivel de subespecialidad para casos desafiantes y para difundir sus mejores prácticas al VA en general y a nuestros socios civiles. Esto también garantiza la coherencia en la investigación y evaluación de estos casos. La evaluación de estos casos puede ocurrir en dos niveles. No todos los casos requieren una investigación en un centro especializado. El VA utiliza un enfoque paso a paso para evaluar los síntomas de dificultad para respirar para garantizar que los proveedores estén equipados para manejar el volumen potencial de veteranos con disnea y otros síntomas respiratorios. El VA también busca posibles factores que contribuyen a la dificultad para respirar (incluso dentro del sistema respiratorio), así como otras posibles causas (incluidas las cardiovasculares y musculoesqueléticas).

El enfoque paso a paso incluye recomendaciones sobre cuándo hacer una derivación a un especialista cuando un médico ha agotado su experiencia y capacidades locales.

Estamos de acuerdo en que las pruebas de función pulmonar estándar y las pruebas de ejercicio son evaluaciones fundamentales para evaluar la sospecha de DRRD, y estas evaluaciones están ampliamente disponibles en todo el VA. Al igual que en el sector de la atención médica civil, las evaluaciones más sofisticadas, como la oscilometría forzada, son menos comunes y menos familiares para muchos neumólogos dentro y fuera del VA. Incorporamos la oscilometría forzada como una evaluación estándar en los sitios AHBPCE y PDCEN, y esto se está investigando actualmente en estudios de investigación apoyados por el VA. De manera similar, el análisis cuantitativo de tomografía computarizada, como el mapeo de respuesta paramétrica, puede proporcionar una visión única de las vías respiratorias pequeñas, y los resultados iniciales (incluidos los del Dr. Miller y nuestros colegas de PDCEN) parecen prometedores.

La tecnología de velocimetría de rayos X de 4DMedical está emergiendo y es prometedora. Esperamos los resultados de un proyecto de investigación apoyado por el VA en el Centro Médico del VA de Nashville (uno de los sitios de PDCEN) para basarnos en su serie de casos. Los datos de este proyecto, incluida la comparación con los enfoques de imágenes existentes, serán fundamentales para informar su utilidad clínica para los veteranos con DRRD.

Si tiene alguna pregunta, pida a un miembro de su personal que se comunique con Eric Shuping, MD, Director de Operaciones de HOME, al XXXXXXX. Se ha enviado una carta similar al Dr. Miller.

Esperamos seguir trabajando en colaboración para mejorar los sistemas que brindan su atención y beneficios. Gracias por su continua defensa en nombre de los veteranos.

Atentamente,
Shereef Elnahal, M.D., MBA